les traumatismes de l'épaule sont très fréquents , ils interessent la ceinture scapulaire : scapula (omoplate) la clavicule , l'extrémité superieure de l'humérus et les articulations et leur constituants capsuloligamentaire e(luxations de l'épaule et instabilité , luxation acromioclaviculaire et sternoclaviculaire) tendineux (lésions des tendons de la coiffe des rotateurs , l'atteinte neurovasculaire se voit au cours des traumatiqmes violent (lésion du plexus brachial)
les microtraumatismes sont responsables de lésions chroniques (arthrose ..)et de tendinopathies
fractures de la clavicule
se voient au cours d'un choc sur le moignon de l'épaule nécessitant un bilan radiologique, celui ci determine le siège du foyer de fracture , le deplacement et elimine d'autres lésions osseuses associées
l'examen clinique tente de rechercher des lésions associées en particulier vasculonerveux
le traitement est fonction du siège du trait de fracture , du déplacement
formes topographiques
fractures du 1/4 externe avec ou sans lésion du ligament coracoclaviculaire
fracture médioclaviculaire entre les ligaments coracoclaviculaire
fracture siègeant en dedant des ligaments coracoclaviculaire le fragment médial se déplace en haut
fracture 1/3 interne
Le traitement
►orthopédique s'adresse aux fractures peu ou pas déplacées , différents types de contention
►Chirurgical s'adresse aux fractures déplacées , la chirurgie necessite un matériel spécifique, bien adapté à la forme , la taille de la clavicule , la réduction doit être anatomique et le foyer de fracture stable (plaque chez Newclip, arthrex, synthes , stryker..)
les fractures du 1/4 distal de la clavicule bénificie d'une stabilisation secondaire permettant la restitution de l'action des ligaments acromiocoracoidiens (ZipTight, Dog Bone button AC TightRop..)
les luxations (disjonctions) acromioclaviculaires
la clavicule est solidement attachée à l'acromion par des ligaments acromioclaviculaires , la clavicule est stabilisée l'apophyse coracoide par les ligaments coracoclaviculaire(trapezoide et coronoide) , ces derniers jouent un rôle important dans la stabilité de la clavicule ?
la clavicule recoit les attaches du deltoide et du trapèze (chape deltotrapèzienne)
la lésion des ligaments libére la clavicule de ses attaches à la scapula , leur importance entraine le déplacement de la clavicule , ce qui permet de classer lésions en différents stades (cf disjonction AC)
Disjonctions sternoclaviculaires
elles sont moins fréquentes ; on distingue
> les DSC antérieures dont le pronoctic est bon et le traitement reste orthopédique
> les DSC postérieures qui peuvent être responsable de lésions médiastinales et necessitent une réduction d'urgence
fractures de la scapula
fractures extraarticulaires
fractures articulaires
Fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus
Il s'agit d'une fracture intéressant la partie supérieure de l'humérus survenant dans la majorité des cas chez le sujet ostéoporotique pour de traumatismes banaux ou chez le sujet jeune après un traumatisme violent, ces fractures peuvent s'accompager dans certains cas de lésion nerveuse en particulier le nerf circonflexe responsable de l'innervation du muscle deltoide et de la sensibilité du moignon de l'épaule.
le pronostic de ces fractures est très mauvais quand il y a une avulsion des vaisseaux de la tête humérale exposant celle ci à la nécrose ou dans les fractures communitives impossible à réparer d'une façon anatomique .
L'atteinte des muscles de la coiffe des rotateurs avec ou sans fracture des tubérosités est très fréquente
Ces fractures peuvent être associées de fracture de la diaphyse humérale (voir photos).
Classifications
Plusieurs classifications ont été décrites témoignant de la difficulté de l'analyse de ces fractures, ces classifications ne tiennent pas compte du pronostic fonctionnel et /ou vital de certaines formes de ces fractures nécessaires à l'information du patient.
l'analyse du trait de fracture et du déplacement posent certaines difficultés et fait appel à une imagerie par coupes , un scanner avec une imagerie en 3 D est une aide précieuse pour l'indication thérapeutique L'analyse des fragments , leur taille et leur déplacement permet par déduction l'analyse des lésions musculotendineux atteints.
classification de NEER
Classification AST Maitrise orthopédique N°195-juin 2010
cette classification est basée sur le caratère articulaire ou non articulaire des traits de fracture et sur le déplacement des fragments
A: articulaire S: sous tubérositaire T: Trochiter t: trochin TAS transarticulaire simple TAC transarticulaire comlexe
Diagnostic
clinique interrogatoire : mécanisme du traumatisme; antécedents...; Examen deformation , hématome et surtout examen vasculonerveux
Bilan paraclinique: Radiologie face avec trois rotations et profil de Lamy; Scanner avec imagerie en 3 D
Autres : bilan vasculaire si necessaire
Traitement
►Orthopédique frature peu ou pas déplacée
►Chirurgical
Buts: restaurer l'anatomie normale de l'épaule , rétablir la fonction de l'épaule et eviter les complications
Moyens
embroche et enclouage
ostéosynthèse par plaque
remplacement prothétique
Technique
l'intervention doit être préparée et faite dans les bonnes conditions
Après information du patient et de son entourage sur le risque de certaines formes de fracture et leur pronostic vital et fonctionnel, check list, antibioprophylaxie
le matériel d'ostéosynthèse et/ou prothetique doit être disponible
Installation du patient : l'épaule doit être bien dégagée sur la table d'opération et pour un controle radioscopique per-opératoire
Tous les fragments doivent être analysés et contrôlés au cours de l'intervention ,
-les tubérosités doivent être réduites anatomiquement et fixées par des ostéosutures au fils non résorbable ;
-l'ostéosynthèse doit être solide pour permettre une rééducation rapide
-la calotte céphalique : le déplacement en varus ou en valgus doit être corriger d'une facon atraumatique, une greffe de l'os spongieux peut être nécessaire pour évitre le déplacement secondaire et la consolidtion en cal vicieux, la survenue d'une résorption ou nécrose de la calotte céphalique est fréquente dans les fractures articulaires associées à la luxation et la dévasculartisation de la tête humérale ;
-les implants prothétiques : les besoins fonctionnels doivent être appréciés suivant l'âge physiologique du patient , ses antécedents médicochirurgicaux et le risque infectieux important dans ce genre de chirurgie..
Luxations de l'épaule
on parle de luxation post traumatique : elle survient après un traumatisme nécessitant un choc direct violent sur l'épaule ou indirect après chute sur la main , , la luxation peut être responsable de lésions osseuse , capsuloligamentaire et labrale, neurovasculaires et tardivement une instabilité
Luxation antérointerne: la plus fréquente , la douleur et la déformation de l'épaule évoquent le dianostic, un bilan radio est nécessaire, le traitement d'urgence : réduction de l'articulation GH et examen post réducation: radio et examen clinique
luxation postérieure moins fréquence; peut passer inapercue ; , la douleur et le défaut de Rotation externe du bras coude au corps oriente vers une luxation postérieure , la luxation est confirmée par un examen radiologique par l'aspet de double contour (têt humérale glene; la tête chevauche la glène)et la disparition de l'interligne articulaire
Luxation Erecta variante des luxations supérieures , le mécanisme et l'attitude du bras au dessus de la tête evoque le diagnostic
Avant de faire un geste de réduction , une radiographie est nécessaire sinon obligatoire , il faudra éliminer une fracture de la tête humérale ou autres fractures
l'immobilisation est très discutable car on ne connait pas la vraie évolution des lésions anatomiques , faudra t il opérer rapidement les patients surtout jeunes , l'arthroscopie trouve son indication et le demembrement de la réalité des lésions.
Notions à savoir:
chez les personnes dont l'âge dépasse la 40è il faudra chercher des comlications : fracture et surtout une lésion de la coiffe des rotateurs et commencer une rééducation après une immobilisation courte.
la subluxation post traumatique survient chez les patients jeunes , laxes ou hyperlaxes, une luxation de l'épaule peut survenir après plusieurs subluxations
une primoluxation peut evoluer vers une instabilité de l'épaule (douleur , apréhention..) cette instabilité est d'autant plus fréquente lorsque la primoluxation survient avant l'âge de 20 ans
Lésions neurologiques post traumatiques
c'est l'atteinte des nerfs du plexus brachial ,soit au niveau de la moelle épinière (colonne cervicale de C4C5C6C7D1) arrachement du plexus brachial ou des branches du plexus brachial
les racines terminales proximales: nerf circonflexe (muscle deltoide et petit rond) ) nerf musculocutané (biceps..) nerf suprascapulaire (muscles sus et sous épineux) nerf long thoracique (grand dentelé) nerf accessoire spinal (trapèze)
racines distales: nerf radial (extension du poignet , des doits et du pouce..) nerf median (flechisseurs..) nerf cubital (extension des AMP ...)
Parfois la lésion se manifeste par des douleurs violentes et de dysesthésies sans aucun déficit (etirement des racines nerveuses.)
Ajouter un commentaire